AREA DE VENTILACIÓN MECÁNICA Y WEANING PROLONGADO


La rehabilitación del paciente respiratorio es un verdadero desafío, dado que este es portador de una carga de angustia y miedo, basado en reiterados intentos de progreso que terminaron en fracaso y de múltiples internaciones en áreas críticas. Otras urgencias, quizás, desplazan la posibilidad de llevar adelante un programa adecuado. Debido a los cambios de sector a los que son sometidos estos enfermos resulta una continua variación del personal que los atiende lo cual no permite que se fortalezca la relación entre estos y el paciente; y precisamente en ella se genera la confianza y la seguridad, pilares fundamentales para cualquier programa de rehabilitación.

Por lo tanto es de vital importancia destacar con exactitud cuáles son los problemas médicos que tiene el paciente (antes de ser derivado al centro) con el objetivo de definir el tipo de rehabilitación que requiere. Se le informa luego a este y a su familia las características del programa de trabajo, las complicaciones que pueden presentarse y los logros que se pueden obtener.

Nuestro principal objetivo, es lograr la reinserción del paciente a la sociedad de la forma más segura y adecuada, y con la mejor calidad de vida posible, aunque en algunos pacientes solo es posible definir el soporte vital respiratorio.


SISTEMÁTICA DE TRABAJO
Se realiza una evaluación del paciente en el lugar desde donde será derivado para detectar su situación clínica. Se evalúan, además, los antecedentes patológicos, motivo de la última internación, y su situación actual motora, cognitiva, deglutoria, fonatoria y respiratoria.


¿Qué requerimientos se evalúan?

01. Tipo, fórmula y vía de alimentación
02. Sistemas de movilidad y de prevención de lesiones por decúbito
03. Vía aérea artificial (traqueostomía, prótesis), interfases (máscaras, dispositivos orales)
04. Respiradores con diferentes tipo de modos ventilatorios (invasivos, no invasivos)
05. Oxigenoterapia
06. Necesidad diaria de aspiración de secreciones (N° de veces por día, tipo de sondas)
07. Asistencia de kinesiología motora y respiratoria
08. Asistencia de fonoaudiología
09. Asistencia de terapia ocupacional
10. Asistencia de psicopatología


¿Cómo se decide en que programa se ingresa al paciente?
El programa es elegido en conjunto por todo el equipo de rehabilitación, conformada por el director del Centro Médico, el coordinador de cuidados respiratorios y los coordinadores de fisiatría, clínica médica, kinesiología, terapia ocupacional, nutrición y fonoaudiología.


TIPOS DE PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN RESPIRATORIA

1.Rehabilitación muscular respiratoria en pacientes sin soporte respiratorio ni vía aérea artificial, solo uso de oxigenoterapia.



Tipo de paciente
• EPOC
• Enfermedad de la neurona: motora anterior en etapa inicial

Tipo de monitoreo
• Gases en sangre
• Presiones inspiratorias y espiratorias máximas
• Espirometría: capacidad vital Forzada (CVF) y Volumen Espirado Forzado VEF1
• Pico Flujo: Tos espontánea y Tos asistida

Tipo de trabajo
• Terapia Física: Movimientos de miembros superiores e inferiores coordinados en dos turnos por día. Marcha con carga en miembros inferiores y elevación sistemática.
• Kinesiología: Trabajo de músculos espiratorios, entrenamiento de la tos espontánea y asistida con ambú. Trabajo de la fuerza inspiratoria y espiratoria con resistencia tipo treshold). Entrenamiento de la cintura escapular con ejercicios supervisados y progresivos.
• Médico: Oximetría nocturna y gasometría arterial para evaluar la necesidad y dosis adecuada de oxígeno. Descartar trastornos respiratorios durante el sueño con interrogatorio, índice de desaturación en la oximetría y si fuera necesario se realizará polisomnografía con titulación de métodos para ventilación no invasiva.


2. Rehabilitación de pacientes con Vía Aérea Artificial y uso de Oxigenoterapia

Tipo de pacientes

• Traqueostomizados: Con pieza en T, por trastornos deglutorios, con alto riesgo de broncoaspiración, por falta de tos efectiva (Atrofia muscular por polineuropatía de paciente crítico).
• Enfermedad de neurona motora: anterior avanzada y otras polineuropatías.

Tipo de Monitoreo
• Fibrolangoscopía: Evaluación de las paredes traqueales, movilidad de cuerdas vocales, ostomía e indemnidad de la pared posterior sin cánula.
• Videodeglución: Evaluación de los tres pasos de la deglución y sus trastornos, que indican las causas de la broncoaspiración.
• Medición: De la presión de balón de la cánula de traqueostomía.
• Tolerancia: Del desinflado del balón y oclusión de la cánula de traqueostomía para
evaluar fonación.
• Iguales métodos de monitoreo que en el programa N°1.

Tipo de trabajo
• Fonoaudiología: Entrenamiento de los músculos de la deglución y pruebas con distintos tipos de alimentos de diferentes características con sustancias de contraste.
• Entrenamiento de la fonación.
• Kinesiología: Fuerza de tos y músculos respiratorios, especialmente resistencia
diafragmática.
• Terapia Física: Trabajo manual y miembros superiores e inferiores.
• Médico: Pruebas de tolerancia, con cánula ocluida y desinflada para decanulación.


3. Rehabilitación de pacientes que requieren Ventilación Mecánica No invasiva y Oxigenoterapia

Tipo de Paciente
• Insuficiencia Respiratoria crónica hipercápnica
• Síndrome de apnea – Hipopnea del sueño obstructiva
• Síndrome de superposición Pulmonar
• Enfermedad de neurona: motora anterior, sin traqueostomía
• Distrofia muscular

Tipo de monitoreo
• Gases: arteriales
• Oximetría: nocturna
• Polisomnografía con titulación de VNI
• Elección y adaptación de la interfase
• Monitoreo: de las fugas del sistema
• Evaluación de la fuerza: muscular respiratoria
• Fuerza muscular: inspiratoria espiratoria por vía oral y nasal
• Pico flujo: de tos espontánea y asistida

Tipo de trabajo
• Kinesiología: Entrenamiento muscular respiratorio a predominio de cintura escapular y músculos insp./esp., cambios de presiones inspiratoria y espiratoria en vigilia y sueño de acuerdo a gasometría arterial y fatiga muscular.
• Médico: Adaptación del sistema y elección del modo ventilatorio más adecuado, ya sea por presión o volumen. Enseñar al paciente y a su familia el cuidado y el manejo del equipo para su adecuado uso en domicilio.

4.Rehabilitación de pacientes con vía aérea artificial y ventilación mecánica invasiva

Tipo de Pacientes
• Ventilación Mecánica Prolongada: Ventilación mayor a 21 días con reiterados intentos de destete fracasados
• Dependencia de la ventilación mecánica: Imposibilidad del destete de la ARM por pánico y/o fobia
• Destete dificultoso: Debilidad muscular que requiere entrenamiento prolongado
• Adaptación a la ventilación mecánica domiciliaria: Definitiva

Tipo de monitoreo
• Ventilometría: Medición del volumen minuto respiratorio
• Presurometría: Medición de presiones en vía aérea, media, estática y dinámica
• Resistencia en vía aérea: compliance y trabajo respiratorio
• Gases en sangre
• Oximetría de pulso con presión telespiratoria de CO2
• Tolerancia de ventilación espontánea con presión de soporte y períodos de T-T
• Medición de fuerza muscular: Inspiratoria y espiratoria (Primax y Pemax)
• Medición de presión: balón de la cánula de traqueostomía

Tipo de trabajo
• Kinesiología: Manejo de las secreciones con percusión, vibración e insuflación del pulmón para aspirarlas. Entrenamiento muscular respiratorio en modos espontáneos de forma progresiva en períodos cortos de varios turnos diarios. Se intenta disminuir el apoyo asistido para generar la necesidad de trabajo por parte del paciente, de acuerdo a la respuesta de la frecuencia respiratoria, situación hemodinámica y gasometría arterial.
• Médico: Elección del respirador y supervisión de las estrategias para cada situación, en forma personal y documentada con base de datos de los parámetros de monitoreo, cambios de modos y tiempos que va tolerando de cara a la retirada de la ventilación mecánica.

Luego se inicia el programa N° 2 si continúa con cánula de traqueostomía o el N° 3 si continúa con VNI.



Dr. Carlos María Franceschini
NEUMONÓLOGO

Dr. Gustavo Barbalace
DIRECTOR MÉDICO